Q 보험급여가 경우에 따라 제한될 수 있다는 얘기를 들었습니다. 보험급여가 제한되는 경우는 어떤 것이 있나요?

보험급여 제한 사유는 여러 가지가 있는데 그 중 대표적인 것은 고의 또는 중대 과실로 인한 범죄행위에 해당되거나 고의로 사고를 발생시켰을 경우입니다. 또 업무상 발생한 질병· 부상 ·재해로 다른 법령에 의한 보험급여를 받게 될 경우 보험급여가 제한됩니다.

중대한 과실로 인한 범죄행위의 유형으로는 무면허, 음주운전 등 도로교통사고처리특례법 제3조 제2항 각호의 1에 해당하는 항목 위반사고와 강도, 절도, 방화, 실화로 인한 사고 등이 있으며, 고의사고의 유형으로는 음독, 투신, 분신 등 자살기도 행위, 자해행위에 의한 사고 등이 있습니다. 그러나 정신병 질환자가 자해행위를 했을 경우 이 행위에 대한 인식능력이 없기 때문에 보험급여를 제한하지 않습니다.

Q 장애인보장구 보험급여에 대해 상세하게 알고 싶습니다.

장애인복지법에 의해 등록한 장애인 가입자 및 피부양자에게 보장구 구입액의 일부를 현금으로 지급해 드리는 제도입니다. 보장구 구입금액이 유형별 기준액 이내인 경우 실구입액의 80%, 유형별 기준액을 초과한 경우 기준액의 80%를 현금으로 지급합니다.

보장구급여비 지급신청은 공단 지사에 보장구급여비 지급청구서1부, 보장구처방전 및 보장구검수확인서(진료담당의사 발행) 각 1부, 요양기관 또는 보장구 제작(판매)업소에서 발행한 세금계산서를 제출하시면, 지사에서 확인 후 청구인의 계좌로 입금해 드리고 있습니다.

단, 지체장애인 또는 뇌병변장애인용 지팡이 ·목발 ·휠체어(2회 이상 신청 시) 및 시각장애인용 흰지팡이의 경우는 처방전 및 검수확인서를 생략할 수 있습니다.

Q 치과의 경우 본인 부담이 너무 큽니다. 특히 틀니 등의 경우 비급여로 인해 치료비 부담이 과중한데 보험급여가 될 수는 없나요?

치과의 보철물 장착(틀니와 임플란트)은 현재 국민건강보험요양급여 기준에 관한 규칙 제9조 제1항과 관련 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우에 해당돼 현재 비급여 대상입니다. 다만 치아결손으로 음식물 섭취가 자유롭지 못한 노인들을 대상으로 구강 기능 회복이 될 수 있도록 '노인의치(틀니)' 보험급여화 방안이(나이에 따른 단계적 적용 포함) 검토되고 있습니다.

틀니의 보험급여 시 막대한 소요재정이 예상되고 있어 향후 건강보험의 재정범위 내에서 급여기준의 개선방안 등을 통해 본인부담 또는 진료비를 경감할 수 있도록 적극 노력하겠습니다. (문의☎1577-1000)